Bitte drucken Sie den Sponsor-Vertrag aus und senden Sie uns ein Exemplar inkl. Lastschriftvereinbarung unterschrieben per Post oder als PDF per E-Mail zurück.

Sponsor-Vereinbarung – Privat

zwischen

R&R Vivendi GbR
Ochtruper Str. 34 A
48455 Bad Bentheim

und
R&R Vivendi GbR


(nachstehend Kunde genannt)





Telefon:
E-Mail:

Vertragsbedingungen:

☒  Ich unterstütze insgesamt bis zu Personen mit einem je Karte in Höhe von .

☒ 

  • Sie als Kunde unterstützen andere Personen beim Erhalt eines Patientenverfügung-Ausweises im Scheckkartenformat.
  • Hierzu erhalten Sie einen speziellen Sponsor-Code, den Sie an die betreffenden Personen weitergeben.
  • Sie können die Höhe und die Anzahl der Verwendungen dieses Codes frei bestimmen. Auch der Zeitraum kann begrenzt werden.
  • Wir berechnen nur die verwendeten Codes.
  • Wir senden Ihnen den Code nach Eingang der unterschriebenen Vereinbarung zu.
  • Bitte achten Sie im eigenen Interesse darauf, daß niemand anderer diesen Code erhält. 

☒ 

☒ 

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☒  Die fälligen Beträge werden von meinem Konto bis auf Widerruf abgebucht. In den Rechnungen wird die ges. MwSt. ausgewiesen.

[Ort, Datum]

Unterschrift (Kunde)

SEPA-Basis-Lastschriftmandat (SEPA Direct Debit Mandate)

für SEPA-Basis-Lastschriftverfahren/SEPA Core Direct Debit Scheme

Name und Anschrift des Zahlungsempfängers (Gläubiger)

R&R Vivendi GbR
Ochtruper Str. 34 A
48455 Bad Bentheim

[Gläubiger-Identifikationsnummer (CI/Creditor Identifier)]

DE17ZZZ00002564925

[Mandatsreferenz]

  

Ich/Wir ermächtige(n)

[Name des Zahlungsempfängers]

R&R Vivendi GbR

Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von 

[Name des Zahlungsempfängers]

R&R Vivendi GbR

auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betragsverlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

[Kontoinhaber /Zahlungspflichtiger (Vorname, Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)]

[Kreditinstitut]

[BIC]

Unterschrift (Zahlungspflichtiger)

[Ort, Datum]

Unterschrift (Zahlungspflichtiger)

Ausfertigung für R&R Vivendi GbR

SEPA-Basis-Lastschriftmandat (SEPA Direct Debit Mandate)

für SEPA-Basis-Lastschriftverfahren/SEPA Core Direct Debit Scheme

Name und Anschrift des Zahlungsempfängers (Gläubiger)

R&R Vivendi GbR
Ochtruper Str. 34 A
48455 Bad Bentheim

[Gläubiger-Identifikationsnummer (CI/Creditor Identifier)]

DE17ZZZ00002564925

[Mandatsreferenz]

  

Ich/Wir ermächtige(n)

[Name des Zahlungsempfängers]

R&R Vivendi GbR

Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von 

[Name des Zahlungsempfängers]

R&R Vivendi GbR

auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betragsverlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

[Kontoinhaber /Zahlungspflichtiger (Vorname, Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)]

[Kreditinstitut]

[BIC]

Unterschrift (Zahlungspflichtiger)

[Ort, Datum]

Unterschrift (Zahlungspflichtiger)

Ausfertigung für Ihre Unterlagen

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Der einfache Weg:
Patientenverfügung-Ausweis bestellen. Wir senden Ihnen 2 Vorsorgemappen gratis zu. Dokumente ausfüllen und 1 Mappe kostenlos zurücksenden. Ihr fertiger Ausweis kommt per Einschreiben. Patientenverfügung-Ausweis gut sichtbar im Portemonnaie mitführen.
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